본인부담상한제 환급금 계산 2026, 본인부담금 500만 원이면 얼마 받나요?

분위별 환급액, 사전급여 예시, 실손보험·연말정산과의 관계를 순서대로 계산했습니다.

기준일 2026년 10월 3일 · 보건복지부·국민건강보험공단 보도자료(8월 31일 조간), 공단 본인부담상한제 안내, 국민건강보험법 제44조와 시행령 별표 3, 금융감독원·국세청 보도자료, 대법원 판결문을 직접 확인했습니다.

건강보험 본인부담금으로 500만 원을 냈다면 4~5분위는 173만 원만 부담하고 327만 원을 돌려받습니다. 같은 500만 원인데도 9분위와 10분위는 환급이 0원입니다.

계산의 출발점은 영수증 합계가 아니라 건강보험이 적용된 본인부담금입니다. 분위는 건강보험료로 정해지므로, 상한액 표와 보험료 기준을 차례로 놓고 계산했습니다.

1분 요약 — 본인부담상한제 한눈에 보기

항목	내용
대상 금액	1월 1일~12월 31일에 낸 건강보험 본인부담금
빠지는 금액	비급여, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료 등
2026년 상한액	1분위 90만 원 ~ 10분위 843만 원
분위 기준	진료받은 해의 건강보험료 월평균
확정 시기	진료 다음 해 8월쯤
받는 방법	안내문을 받은 뒤 신청, 지급동의계좌는 자동 지급
소멸시효	3년

가입자와 피부양자 한 사람씩 따로 계산하는 개인별 제도입니다. 병·의원뿐 아니라 약국에서 낸 본인부담금도 함께 더합니다.

2026년 상한액 ① — 1~5분위는 90만~173만 원

건강보험료 기준으로 하위 50%에 드는 구간입니다. 2025년 진료분에서는 환급 대상자의 89.1%인 201만 6,503명이 여기에 속했습니다.

분위	상한액	요양병원 120일 초과 입원
1분위	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원

오른쪽 칸은 같은 해에 요양병원 입원 기간이 120일을 넘긴 사람의 상한액입니다. 1분위라면 기준이 90만 원에서 143만 원으로 53만 원 올라갑니다.

2026년 상한액 ② — 6~10분위는 326만~843만 원

분위	상한액	요양병원 120일 초과 입원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위	843만 원	1,096만 원

두 표는 2026년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료분에 쓰는 금액입니다. 10분위의 843만 원과 1,096만 원은 분위가 확정되기 전에 쓰는 임시 기준이기도 합니다.

2025년과 비교 — 물가 변동률 2.1%만큼 올랐습니다

분위	2025년	2026년
1분위	89만 원	90만 원
2~3분위	110만 원	112만 원
4~5분위	170만 원	173만 원
6~7분위	320만 원	326만 원
8분위	437만 원	446만 원
9분위	525만 원	536만 원
10분위	826만 원	843만 원

2026년 8월에 정산한 금액은 왼쪽 칸입니다. 2026년에 낸 병원비는 오른쪽 칸으로 2027년 8월쯤 정산합니다.

시행령 별표 3은 전년도 상한액에 (1 + 전국소비자물가변동률)을 곱하도록 정했습니다. 1만 원 미만은 버리고, 변동률이 5%를 넘으면 5%까지만 반영합니다.

2025년 소비자물가 변동률은 2.1%였습니다. 89만 원 × 1.021 = 90.869만 원이므로 1분위는 90만 원입니다. 요양병원 금액까지 14개를 같은 식으로 다시 계산했더니 공단 표와 전부 맞았습니다.

2025년의 요양병원 120일 초과 입원 상한액은 분위 순서대로 141만·178만·240만·396만·569만·684만·1,074만 원이었습니다.

내 소득분위 확인 — 건강보험료가 기준입니다

분위는 세금 신고 소득이 아니라 진료받은 해에 낸 건강보험료의 월평균으로 가릅니다. 직장가입자끼리, 지역가입자끼리 각각 10분위로 줄을 세웁니다.

가입자	기준이 되는 보험료
직장가입자	본인이 부담한 건강보험료(회사 부담분 제외)
피부양자	자신을 올려 둔 직장가입자의 건강보험료
지역가입자	세대가 낸 지역보험료(경감 후 금액)

직장가입자는 보수 외 소득에 붙는 보험료도 합칩니다. 장기요양보험료는 건강보험료가 아니어서 계산에 넣지 않습니다.

아래는 2025년 진료분에 적용한 기준 보험료(보건복지부 고시 제2026-126호)입니다.

분위	직장가입자(월)	지역가입자(월)
1분위	57,790원 이하	13,850원 이하
2~3분위	86,290원 이하	19,780원 이하
4~5분위	114,100원 이하	34,520원 이하
6~7분위	163,860원 이하	93,970원 이하
8분위	206,620원 이하	135,360원 이하
9분위	282,570원 이하	217,540원 이하
10분위	282,570원 초과	217,540원 초과

각 줄은 바로 윗줄 금액을 넘는 보험료부터 해당합니다. 지역가입자는 보험료가 월별 하한액 이하이면 표와 상관없이 1분위 상한액을 씁니다.

2026년 진료분의 기준 보험료는 2027년 8월쯤 새로 고시됩니다. 그때까지 이 표는 대략의 위치를 가늠하는 용도입니다.

직장가입자 기준을 월 보수로 바꾸면 감이 더 잘 옵니다. 2025년 본인 부담 요율 3.545%로 나눈 값입니다.

분위	기준 보험료	월 보수 환산
1분위	57,790원 이하	약 163만 원 이하
2~3분위	86,290원 이하	약 243만 원 이하
4~5분위	114,100원 이하	약 322만 원 이하
6~7분위	163,860원 이하	약 462만 원 이하
8분위	206,620원 이하	약 583만 원 이하
9분위	282,570원 이하	약 797만 원 이하

비과세 수당을 뺀 보수월액이며, 보수 외 소득 보험료가 없다고 가정한 참고용 환산입니다. 내 건강보험료는 연봉 실수령액 계산기에 월급을 넣으면 나옵니다.

분위가 8월에야 정해지는 이유는 보험료 정산 때문입니다. 직장가입자 정산은 4월에, 개인사업장 대표자의 소득 반영은 6~7월에 끝납니다. 정산 구조는 4월 건강보험료 정산 글에 정리돼 있습니다.

분위별 환급액 — 본인부담금 500만 원과 1,000만 원

환급액은 연간 본인부담금에서 상한액을 뺀 금액입니다. 2026년 상한액을 넣어 두 가지 금액을 계산했습니다.

분위	500만 원일 때	1,000만 원일 때
1분위	410만 원	910만 원
2~3분위	388만 원	888만 원
4~5분위	327만 원	827만 원
6~7분위	174만 원	674만 원
8분위	54만 원	554만 원
9분위	0원	464만 원
10분위	0원	157만 원

요양병원 120일 초과 입원이 아닌 경우의 값입니다. 본인부담금이 상한액보다 적으면 환급은 생기지 않습니다.

계산 예시 — 사후환급만 받는 경우와 사전급여가 끼는 경우

예시 1은 4~5분위 직장인이 수술과 입원으로 본인부담금 500만 원, 비급여 300만 원을 쓴 경우입니다.

• 영수증 합계: 800만 원
• 상한제 계산에 들어가는 금액: 500만 원
• 상한액: 173만 원
• 환급액: 500만 원 − 173만 원 = 327만 원
• 최종 부담: 173만 원 + 비급여 300만 원 = 473만 원

예시 2에서는 6~7분위 환자가 한 병원에서만 본인부담금 1,200만 원을 냈다고 가정했습니다.

시점	일어나는 일	금액
진료받는 해	병원 창구에서 내는 금액	843만 원
진료받는 해	병원이 공단에 청구(사전급여)	357만 원
다음 해 8월쯤	분위 확정 뒤 환급	517만 원
정산 후	최종 본인 부담	326만 원

환급 517만 원은 843만 원에서 6~7분위 상한액 326만 원을 뺀 값입니다. 공단이 부담한 금액은 357만 원과 517만 원을 합친 874만 원이 됩니다.

예시 3은 1분위 어르신이 요양병원에 150일 입원해 본인부담금 400만 원을 낸 경우입니다. 상한액 143만 원을 빼면 환급은 257만 원입니다. 일반 상한액 90만 원이었다면 310만 원이므로 53만 원이 줄어듭니다.

사전급여 — 한 병원에서 843만 원을 넘으면 창구에서 멈춥니다

같은 병원에서 한 해 본인부담금이 843만 원을 넘으면 넘는 금액은 내지 않습니다. 병원이 공단에 직접 청구하고, 환자는 843만 원까지만 부담합니다.

구분	2026년 기준 금액	처리
한 병원 합계	843만 원 초과	병원이 공단에 청구
여러 병원 합계	1,096만 원 초과	공단이 달마다 계산해 지급
개인별 상한액	90만~843만 원	다음 해 8월쯤 정산

요양병원은 2020년 1월 1일부터 사전급여에서 빠졌습니다. 공단이 여러 기관의 금액을 합산해 최고 상한액을 넘으면 환자에게 안내문을 보내 직접 지급합니다.

2025년에는 2만 7,742명이 사전급여를 받았고 금액은 1,846억 원입니다. 그해의 창구 기준은 826만 원이었습니다.

공단이 공개한 2025년 사례를 보면 순서가 분명해집니다. 소득 1분위인 70대 환자는 한 병원 본인부담금 1,606만 원 가운데 826만 원만 냈습니다.

정산에서 상한액은 89만 원으로 확정됐고, 차액 737만 원이 환급 대상입니다. 다른 병원에서 낸 283만 원까지 더해 추가로 받은 돈은 1,020만 원입니다.

사전급여를 받은 뒤 상한액이 바뀌면 차액을 환수할 수 있다는 점도 공단이 안내합니다. 요양병원 120일 초과 입원으로 기준이 1,096만 원이 되는 경우가 그렇습니다.

빠지는 병원비 — 비급여와 실손보험

공단이 계산한 본인부담금은 영수증 합계보다 적습니다. 아래 항목을 빼고 더하기 때문입니다.

계산에서 빠지는 항목	참고
비급여, 전액 본인부담	공단이 비용을 부담하지 않는 항목
선별급여 본인부담금	시행령 제19조
임플란트·추나요법 본인부담금	시행령 제19조
2~3인실 입원료	상급병실
상급종합병원 경증질환 외래	임신부·6세 미만 등이 낸 금액은 더함
응급실 경증·비응급 진료	본인부담률 90% 적용분
연 365회 초과 외래	본인부담률 90% 적용분
국가·지자체가 지원한 의료비	지원받은 금액만큼

외래 횟수 기준은 2027년 1월 1일부터 연 300회 초과로 낮아집니다. 응급실 본인부담률은 연휴 병원·약국 진료비 글에서 다뤘습니다.

실손보험은 환자가 최종적으로 부담한 의료비를 보상합니다. 금융감독원은 공단이 돌려주는 금액이 환자 부담이 아니어서 보상 대상에서 빠진다고 안내합니다.

대법원은 2024년 1월 25일 판결(2023다283913)에서 이 점을 분명히 했습니다. 2008년 11월에 가입해 약관에 관련 문구가 없던 계약인데도 같은 결론입니다.

금융감독원은 2025년 3월 10일 보도자료에서 1~4세대 가입 시기와 무관하게 적용된다고 설명했습니다. 2009년 10월 이후 표준약관에는 보상하지 않는다는 문구가 명시돼 있습니다.

보험금 청구는 진료 직후에 하고 환급은 다음 해에 확정됩니다. 시점이 달라 생기는 차감·정산 방식은 가입한 보험사에 물어야 합니다.

신청과 조회 — 안내문을 받은 뒤에 합니다

방법	내용
공단 누리집	본인부담상한액 초과금 조회/신청(본인 계좌)
모바일 앱	건강보험25시
전화	1577-1000 또는 관할 지사(본인 명의 계좌)
팩스·우편·방문	지급신청서를 지사에 제출
지급동의계좌	등록해 두면 다음부터 자동 지급

공단 서비스 안내에는 정부24 누리집도 신청 창구로 적혀 있습니다. 누리집과 앱에서는 본인 계좌로만 신청되고, 가족 계좌로 받는 방법은 아래 FAQ에 있습니다.

안내문은 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 순서로 전자문서가 먼저 갑니다. 전자문서를 쓰지 않거나 열지 않은 사람에게는 우편으로 보냅니다.

진료 연도	안내 시작일	대상자
2022년	2023년 8월 23일	186만 8,545명
2023년	2024년 9월 2일	201만 1,580명
2024년	2025년 8월 28일	213만 5,776명
2025년	2026년 8월 31일	226만 2,605명

2025년 진료분 금액은 3조 760억 원으로 1인당 평균 약 136만 원입니다. 대상자는 전년보다 5.9%, 금액은 10.2% 늘었습니다. 65세 이상이 대상자의 57.9%를 차지합니다.

지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명은 9월 2일부터 차례로 자동 지급한다고 공단이 밝혔습니다. 계좌는 초과금이 생기기 전에도 미리 등록할 수 있습니다.

보험급여를 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다(국민건강보험법 제91조). 누리집에서 조회되는 지급 내역도 최근 3년분입니다.

같은 법 제44조 제3항은 2026년 10월 8일 시행 조항입니다. 그날 이후 공단이 초과금을 통보하는 건부터, 건강보험료나 징수금을 체납했다면 그 금액만큼 공제하고 지급할 수 있습니다(법률 제21522호 부칙 제2조).

공단을 사칭한 환급금 문자도 있었습니다. 문자 속 링크 대신 공단 누리집이나 앱에 직접 접속해 조회하는 쪽이 안전한 방법입니다.

공단에서 조회되는 환급금은 이 밖에도 있습니다. 이름은 비슷해도 돌려주는 이유가 서로 다릅니다.

이름	돌려주는 돈
본인부담상한액 초과금	상한액을 넘게 낸 본인부담금
본인부담금환급금	병원이 과다하게 받은 본인부담금
보험료 환급금	이중·착오 납부했거나 소급 조정된 보험료

이 글에서 계산한 돈은 첫 줄의 본인부담상한액 초과금입니다.

안내문을 받았다면 확인할 네 가지

• 누리집이나 건강보험25시 앱에서 초과금 금액 조회
• 지급동의계좌 등록 여부
• 실손보험금을 받은 진료와 겹치는 금액
• 연말정산 때 공제받은 의료비에 환급금이 들어 있는지

연말정산 — 환급금은 의료비 세액공제에서 뺍니다

국세청은 상한제 환급금을 세액공제 대상 의료비에서 빼도록 안내합니다. 환급금을 부양가족이 받았더라도 그 의료비를 공제받은 근로자가 같은 금액을 빼야 합니다.

예시 1의 직장인이 총급여 5,000만 원이라고 가정하고 계산했습니다.

구분	환급금을 뺀 경우	빼지 않은 경우
의료비	800만 원	800만 원
총급여 3% 문턱	150만 원	150만 원
상한제 환급금	327만 원	반영 안 함
공제 대상	323만 원	650만 원
세액공제(15%)	484,500원	975,000원

차이 490,500원은 환급금을 빼지 않았을 때 수정신고로 더 내야 하는 소득세입니다. 지방소득세는 별도이며, 의료비 전액이 공제 대상인 본인 의료비이고 실손보험금은 없다고 가정했습니다.

환급금은 연말정산이 끝난 뒤인 8월 이후에 확정됩니다. 국세청은 2024년 11월 11일, 신고기한 뒤에 받은 환급금 때문에 생긴 과다공제에는 가산세를 물리지 않겠다고 밝혔습니다.

덜 낸 세금 자체는 수정신고로 내야 합니다. 공제율과 문턱 계산은 의료비 세액공제 글과 같은 방식이며, 신고 절차는 국세청 126에서 확인할 수 있습니다.

FAQ

이 글은 제도와 계산 예시를 정리한 정보 글입니다. 예시 금액은 가정이며, 실제 환급액은 공단이 산정한 본인부담금과 확정된 분위로 결정됩니다.

최종 기준은 국민건강보험공단(1577-1000)의 안내입니다. 실손보험은 가입한 보험사에, 세금은 국세청 126에 확인해야 합니다.

건강보험료가 어떻게 정해지는지는 4대보험 요율 2026 글에, 다른 계산은 피터의 계산기 모음에 있습니다.